Auftragsformular Aligner-Therapie

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    PATIENTEN Nr. / PATIENT *

    ALTER

    GESCHLECHT *

    AUFTRAGSDATUM *

    FERTIGSTELLUNG MINDESTENS 8 ARBEITSTAGE NACH AUFTRAGSDATUM *

    K = Krone, B = Brückenglied, I = Implantat, )( = Lückenschluss, IK = Implantatkrone, F = fehlender Zahn, X = Extraktion, EN = devitaler Zahn, П =Verblockung

    ANMERKUNGEN/SONSTIGES (Z. B. ZUNGENFUNKTION)

    PATIENTENWÜNSCHE

    PRODUKTIONSAUFTRAG (ZUTREFFENDES BITTE ANKREUZEN)

    Aligner-Therapie soll stattfinden im:

    Therapieplanung inkl. Kostenvoranschlag für:

    Aligner mit Dehnungsschraube

    Schraubenaktiver Aligner (Dr. Hinz – Lamitec® Technik)

    gebogener Retainer

    Aligner-Step (Set-up Modell) Nr. _____ (mit Aligner-Set*)

    Protokoll 1 zu 1 (von einer Abformung 1 Step)

    Protokoll 1 zu 3 (von einer Abformung 3 Steps)

    3D Retainer

    *Jedes Aligner-Set enthält 2 Organical® Aligner-Schienen: „F“- und „S“-Schiene

    WAS WURDE MITGESCHICKT

    DATEI ANHÄNGEN * (BITTE ALS .ZIP)

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