Auftragsformular Aligner-Therapie

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    AUFTRAGSDATUM *
    FERTIGSTELLUNG MINDESTENS 8 ARBEITSTAGE NACH AUFTRAGSDATUM *

    K = Krone, B = Brückenglied, I = Implantat, )( = Lückenschluss, IK = Implantatkrone, F = fehlender Zahn, X = Extraktion, EN = devitaler Zahn, П =Verblockung

    ANMERKUNGEN/SONSTIGES (Z. B. ZUNGENFUNKTION)
    		 PATIENTENWÜNSCHE

    PRODUKTIONSAUFTRAG (ZUTREFFENDES BITTE ANKREUZEN)
    Aligner-Therapie soll stattfinden im:
    Therapieplanung inkl. Kostenvoranschlag für:

    Aligner mit Dehnungsschraube
    Schraubenaktiver Aligner (Dr. Hinz – Lamitec® Technik)
    gebogener Retainer
    Aligner-Step (Set-up Modell) Nr. _____ (mit Aligner-Set*)
    Protokoll 1 zu 1 (von einer Abformung 1 Step)
    Protokoll 1 zu 3 (von einer Abformung 3 Steps)
    3D Retainer
    *Jedes Aligner-Set enthält 2 Organical® Aligner-Schienen: „F“- und „S“-Schiene

    WAS WURDE MITGESCHICKT
    		 DATEI ANHÄNGEN * (BITTE ALS .ZIP)


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